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L’organizzazione preposta a realizzare Telemonitoraggio (TLMon) o Telecontrollo (TLCnt) decide nel proprio territorio i criteri per selezionare le condizioni patologiche a cui destinare prioritariamente il servizio, in base all’evoluzione fisiopatologica attesa della patologia considerata, alla presenza di comorbidità, ai dati epidemiologici e alle risorse disponibili.

Il medico responsabile del servizio indica nel caso specifico se il paziente rientra o meno nei casi per i quali è prevista priorità di accesso a TLMon/TLCnt. In caso affermativo il paziente prosegue con il processo di arruolamento; in caso negativo il paziente continua l’assistenza in presenza.

L’organizzazione che eroga TLMon/TLCnt dovrà garantire la valutazione della situazione di contesto in cui si troverà il paziente durante la fruizione del servizio e il livello tecnologico realmente disponibile. Lo scopo è consentire in sicurezza l'esecuzione del servizio e verificare che le tecnologie disponibili siano adatte ad essere usate dal paziente e/o dal caregiver.

Al fine di uniformare tale particolare, ma necessaria attività di valutazione sono state previste due specifiche attività (task), da svolgere in sequenza: compilazione della checklist di compliance; calcolo dello SCORE di compliance individuale.

Questa attività si rende necessaria se il paziente non può essere indirizzato al servizio di TLMon/TLCnt. La limitazione di accesso ai servizi di Telemedicina non deve esporre il paziente al ritardo di avvio o alla mancanza delle cure e assistenza di cui può aver bisogno, che quindi dovranno essere prontamente iniziate in presenza presso le strutture preposte, o proseguite se già in corso. 

Il medico responsabile del servizio TLMon/TLCnt è tenuto a gestire la procedura di affidamento del paziente a chi di competenza nelle strutture sanitarie pubbliche o private convenzionate per il proseguimento delle cure in presenza, secondo le indicazioni organizzative locali.

Il paziente gestisce invece in autonomia e su sua responsabilità la scelta di avvalersi di strutture private non convenzionate.

Il medico responsabile del servizio effettua la valutazione sulla condizione clinica complessiva del singolo paziente, definisce le indicazioni medico-cliniche e valuta l’impatto delle eventuali controindicazioni su TLMon/TLCnt.

Il medico svolge un colloquio individuale con il paziente, o il tutore legale o chi esercita la podestà genitoriale, eventualmente anche in presenza del caregiver, per informare in modo esaustivo sulle modalità di svolgimento del Telemonitoraggio o del Telecontrollo, sui benefici attesi, eventuali rischi, altre modalità assistenziali alternative in presenza, comportamenti corretti da mettere in atto, iter organizzativo ordinario e azioni necessarie in caso di interruzione imprevista della connessione. Al termine del colloquio, il medico richiede al paziente la sottoscrizione del consenso informato per l'erogazione del servizio. 

Una volta acquisito il consenso dal paziente, il medico procederà alla prescrizione del servizio. Se il paziente, o il suo rappresentante titolato, non sottoscrive il consenso, il servizio non potrà essere attivato.  

La prescrizione può essere redatta da un medico abilitato all’esercizio della professione. In particolare, nelle strutture pubbliche, o in quelle private accreditate dal SSN, saranno incaricati i medici prescrittori.

Anche le organizzazioni private autorizzate dovranno incaricare i propri medici responsabili di TLMon/TLCnt di redigere una adeguata prescrizione in forma tale da essere interoperabile con le IRT e conforme al modello orientativo nazionale.

La prescrizione deve essere redatta e consegnata dallo stesso medico che ha eseguito le valutazioni nella fase di arruolamento (Sezione 1) e che è tenuto anche alla stesura del piano di erogazione (si veda 2.3).

La prescrizione dovrà contenere almeno i 6 elementi elencati nei task di seguito.

Il medico responsabile del servizio provvederà alla stesura del piano di erogazione personalizzato e concordato con il paziente, e/o eventualmente con il caregiver. Al fine di garantire l’interoperabilità tecnica e organizzativa, il piano di erogazione consiste in un insieme codificato e costante di informazioni relative alla modalità di svolgimento del servizio.

Prima della consegna al paziente dei dispositivi medici digitali e/o della loro installazione, l’organizzazione che eroga il TLMon o il TLCnt dovrà garantire con proprio personale una adeguata formazione individuale al paziente, e/o al caregiver che lo affiancherà, affinché la persona sia capace di utilizzare pienamente i dispositivi digitali e i sistemi software necessari, che siano classificati o meno dispositivi medici.

Tutti gli operatori sanitari coinvolti nel TLMon o TLCnt dovranno essere obbligatoriamente formati a loro volta circa l’importanza della formazione dei pazienti e caregiver ai fini dell’erogazione.

L’organizzazione deve anche realizzare un adeguato sistema di informazione e di formazione online sulla propria piattaforma web (brochure esplicative, infografiche, informazioni procedurali e amministrative, messaggi informativi o educazionali tramite web-media, corsi FAD per operatori e caregiver, videotutorial, ecc.), dedicato principalmente a informare correttamente i pazienti che accedono al servizio sanitario.

In ogni caso le attività informative e formative tramite web sono sempre in aggiunta alla formazione individuale. 

Tramite il proprio personale tecnico, o la collaborazione di un Centro Servizi (si veda 2.4), l’organizzazione che eroga il servizio assume la responsabilità di associare i dispositivi digitali medici necessari per l’erogazione del Telemonitoraggio o Telecontrollo all’anagrafica del paziente a cui essi sono destinati. Tale procedura di associazione paziente-dispositivi dovrà avvenire attraverso le funzionalità relative all’anagrafica e alla configurazione dei dispositivi medici digitali messe a disposizione dalle IRT.

Ciò è fondamentale al fine di assicurare che i dati rilevati dal dispositivo medico digitale vengano attribuiti al paziente corretto e confluiscano nella corrispondente Cartella Clinica Elettronica. 

Tramite il proprio personale, l’organizzazione che eroga il TLMon o TLCnt provvede alla consegna, installazione e avvio del dispositivo medico digitale, verificandone il corretto funzionamento dello stesso (ad es. accensione del dispositivo; connessione wireless/bluetooth; trasmissione dei dati verso l’IRT). Il test di connessione del dispositivo assegnato al paziente per la rilevazione dei parametri verrà eseguito direttamente dal paziente presso il proprio domicilio, autonomamente, con il supporto del caregiver o eventualmente contattando il Centro servizi (laddove presente). 

Stabilita la necessità di collaborazione da parte di una o più delle suddette strutture (si veda 2.4), lo stesso personale incaricato, organizza le attività collaborative nel più breve tempo possibile e comunque in tempo utile per l’avvio previsto del servizio. 

Il principio fondamentale da tenere sempre presente è che tutti i dati raccolti presso il paziente devono essere trasmessi in tempo reale al sistema in cloud che gestisce le attività del TLMon e allo stesso tempo memorizzati in locale per essere comunque disponibili all’occorrenza anche offline.

Oltre a questo principio base che interessa da vicino l’operatività sanitaria, ci sono ulteriori specifiche tecniche relative alla trasmissione dati per il TLMon indicate da AGENAS nelle “Linee di indirizzo percorso evolutivo Sistemi Medicali per Telemonitoraggio”, versione 1.4 del 22/07/2024. 

La raccolta dei dati nel TLMon avverrà con le modalità definite nel caso specifico, in modo da tenere adeguatamente sotto controllo medico l’andamento del quadro clinico (in “rapida evoluzione”) e allo stesso tempo garantire che per qualsiasi suo cambiamento siano disponibili le informazioni necessarie a mettere in atto tempestive e proporzionate modifiche al trattamento in telemedicina. 

Da ciò consegue che:

• il Telemonitoraggio deve essere organizzato durante la giornata in modo da garantire il controllo medico adeguato alla rapidità evolutiva della situazione clinica, la quale può necessitare di risposte sanitarie in tempi brevi, anche se non propriamente in urgenza. Da ciò deriva che potrebbe rendersi necessario un Telemonitoraggio organizzato 24 ore su 24, 7 giorni su 7. In ogni caso, i servizi software devono poter gestire senza interruzioni il flusso di comunicazioni provenienti dal paziente;
• in qualsiasi tipo di Telemonitoraggio è necessario mantenere nel tempo la frequenza stabilita per la raccolta dei dati, che può essere molto elevata, o anche sub-continua o continua;
• la qualità dei dati deve essere adeguatamente elevata.

Terminato il periodo previsto dal piano di erogazione, il medico responsabile del servizio di TLMon/TLCnt provvederà alla valutazione finale per decidere sulle modalità di prosecuzione.

Terminato il periodo previsto dal piano di erogazione laddove necessario si provvederà all’ attivazione di un nuovo piano di erogazione del servizio, previo rinnovo della prescrizione (si veda 2.2) da parte del medico contenente anche la sintesi della valutazione finale.

Terminato il periodo previsto dal piano di erogazione, il medico responsabile del servizio di TLMon/TLCnt provvederà alla valutazione finale per decidere sulle modalità di prosecuzione.

Terminato il periodo previsto dal piano di erogazione laddove necessario si provvederà all’attivazione di un nuovo piano di erogazione del servizio, previo rinnovo della prescrizione (si veda 2.2) da parte del medico contenente anche la sintesi della valutazione finale.

Si veda iter Sezione 3

Il medico responsabile provvederà a informare il paziente sugli esiti ottenuti dalla fruizione del servizio sanitario erogato e alla redazione della relazione finale.

La relazione finale redatta dal medico responsabile del servizio sanitario dovrà contenere: gli esiti del programma di Telemonitoraggio e/o Telecontrollo e le eventuali indicazioni di approfondimenti e/o di proposte di intervento terapeutico anche rispetto agli altri servizi erogabili in Telemedicina.

A seconda della tipologia dei dispositivi medici utilizzati e della situazione del paziente, il ritiro potrà avvenire direttamente presso il domicilio da parte del personale tecnico/infermieristico competente. In alternativa, i dispositivi potranno essere riconsegnati in maniera autonoma dal paziente/caregiver presso la struttura ospedaliera di riferimento o presso altro centro erogatore. 

Il paziente a seconda delle necessità potrà essere indirizzato ad altri servizi di telemedicina (Teleassistenza, Teleriabilitazione; Televisita).

Le prime attività da svolgere all’avvio di un TLMon o di un TLCnt necessitano della presenza sia del medico responsabile del servizio che del supporto dei tecnici dell’organizzazione erogante. 

La fase di avvio comincia allo stesso modo nel Telemonitoraggio e nel Telecontrollo, ma nello svolgimento di essa i due servizi sanitari si differenziano decisamente in due percorsi distinti. Le differenze fondamentali consistono: nella modalità di rilevazione e di gestione dei dati; nella sequenza delle attività sanitarie; nella modalità operativa di risposta sanitaria alle variazioni della situazione clinica. 

Le video chiamate tra paziente e medico/sanitario sono parte integrante del Telecontrollo. Esse devono essere organizzate con cadenza prestabilita, in modo da ottimizzare prima di tutto la cura e assistenza del paziente.

In tali incontri vengono riferiti dal paziente e/o dal caregiver i dati e le informazioni che essi possono aver raccolto nell’ intervallo di tempo tra due video chiamate successive (es. regime dietetico, cambio delle abitudini di vita, necessità subentrate, ecc.) e viene valutato anche l’andamento dei parametri clinici indirizzati al software gestionale locale.

Il medico responsabile del servizio compila il referto di accesso al servizio di Telemonitoraggio o di Telecontrollo nel quale egli deve riportare le informazioni necessarie a descrivere gli esiti di tutte le fasi di valutazione previste nel modello (1.1, 1.2, 1.3) che hanno consentito l'accesso al servizio.

Il medico responsabile del servizio compila il referto di non erogabilità del servizio di Telemonitoraggio o di Telecontrollo nel quale egli deve riportare le informazioni necessarie a descrivere la causa che impedisce l’erogazione del servizio, insieme agli esiti positivi di tutte le fasi di valutazione che, secondo la sequenza del presente modello, siano già state superate prima dell’accertamento del motivo ostativo.

A seconda del modello organizzativo locale e delle necessità per la corretta fruizione del servizio, l’organizzazione sanitaria che eroga il Telemonitoraggio o il Telecontrollo appronta la procedura di attivazione del supporto tecnico-amministrativo-logistico per l’erogazione.

Il personale tecnico-amministrativo incaricato attiva il suddetto supporto, valutando la necessità o meno di collaborazione con altre strutture sanitarie:

• Centrale Operativa Territoriale (COT);
• Centrale Operativa ADI;
• Centro Servizi.

Ogni valore misurato che coincida con il limite soglia superiore o che lo oltrepassi, oppure che coincida con limite soglia inferiore o sia minore di esso, si considera indicatore di una situazione anormale, meritevole di una verifica e di una risposta sanitaria. Qualsiasi risultato che invece cada tra i due limiti soglia si considera nel range di relativa normalità del paziente.

I valori soglia sono di solito uno inferiore e uno superiore. Tuttavia, ai fini clinici, la presenza di tali due limiti non è strettamente obbligatoria e in alcuni casi può essere sufficiente stabilire un unico valore soglia. In quest’ultimo caso si deve però anche indicare se i valori considerati normali sono inferiori o superiori al valore soglia unico.

I valori soglia devono essere personalizzati in base alla situazione clinica del paziente, ma sempre in coerenza con le evidenze scientifiche e/o con le linee guida specialistiche, ove presenti. 

Gli alert si attivano in modo automatico quando i rispettivi parametri raggiungono oppure oltrepassano i valori soglia associati (si veda 3.4). Tale valutazione viene facilmente eseguita in automatico dal software gestionale del Telemonitoraggio (si veda successivo gateway).

La stessa piattaforma locale provvede a comunicare l’alert al personale sanitario incaricato di gestire il TLMon, in modo da facilitarne l’operatività in risposta allo stesso alert, nell’interesse del paziente. Sulla base dell’impostazione avvenuta in fase di preparazione del Telemonitoraggio e a seconda del modello organizzativo adottato, le notifiche di alert potranno avvenire in diverse modalità sfruttando le tecnologie disponibili, purché l’alert giunga immediatamente all’attenzione di almeno uno dei sanitari in quel momento responsabili del servizio. 

Sempre in base all’organizzazione locale, i sanitari del centro erogatore incaricati al controllo degli allert metteranno in atto tutte le azioni necessarie a verificare prontamente se il valore fuori range che ha originato l’alert sia stato a sua volta prodotto da uno o più eventi clinici, oppure se invece derivi da anomalie legate al funzionamento di un dispositivo. 

La gestione della risposta sanitaria quando il paziente presenta valori fuori soglia necessita che sia predefinita una procedura operativa personalizzata, nei limiti di quanto sia ragionevole aspettarsi in base alle conoscenze mediche. La risposta sanitaria agli alert viene stabilita dal medico responsabile del servizio all’interno del piano di erogazione, ma naturalmente può essere modificata durante lo svolgimento del Telemonitoraggio in caso la situazione del paziente lo richieda. Comunque, in situazioni particolari impossibili da prevedere, il medico è sempre tenuto ad agire secondo la normale pratica professionale.

In pratica, gli alert potranno indicare due tipi di condizioni cliniche del paziente a seconda che si debba agire in urgenza/emergenza oppure no. 

Il sanitario incaricato della valutazione iniziale dell’alert che necessiti della verifica di eventuali anomalie di funzionamento dei sistemi di misurazione e di generazione dell’alert generato, richiederà immediatamente il supporto tecnico al Centro Servizi di riferimento.

Il Centro Servizi incaricato del supporto tecnico al servizio di Telemonitoraggio deve provvedere alla pronta verifica dell’esistenza di problematiche tecniche e al ripristino del corretto funzionamento il prima possibile ed è tenuto in ogni caso a comunicare tempestivamente l’esito del proprio lavoro di ripristino oppure la stima del tempo necessario per l’intervento tecnico, in modo che il medico e gli altri sanitari possano decidere come procedere con l’assistenza al paziente. 

Partendo dalle indicazioni del piano di erogazione, il medico responsabile del servizio mette in atto la corretta raccolta dei dati necessari al Telecontrollo, la quale, oltre ad essere definita in base alle esigenze cliniche, dovrà anche essere condivisa con il paziente/caregiver. Tale condivisione avviene nel video colloquio durante la fase di avvio e non riguarda che cosa deve essere misurato ma come le misurazioni devono essere eseguite.

Da ciò derivano le seguenti sette indicazioni generali:

1. il TLCnt può essere organizzato in 12 ore su 24, 5 giorni su 7;
2. le video chiamate di controllo tra medico e paziente vanno programmate;
3. deve essere data la possibilità al paziente di richiedere all ’occorrenza una televisita o una teleassistenza;
4. la qualità dei dati raccolti nel TLCnt deve essere commisurata alle reali esigenze cliniche;
5. i dati vanno memorizzati presso il paziente sui dispositivi digitali e trasmessi periodicamente al software gestionale secondo la programmazione delle attività;
6. le informazioni riguardanti lo stile e la qualità di vita possono essere raccolte fornendo al paziente opportune App da utilizzare sugli smartphone personali;
7. con le stesse App su smartphone è consigliabile fornire l’accesso a infografiche, spiegazioni, tutorial, promemoria delle varie attività previste durante il Telecontrollo.

Per organizzare il corretto trasferimento dei dati, occorre garantire che il sistema gestionale locale in cloud sia accessibile su richiesta del paziente/caregiver in qualsiasi momento e che egli possa trasferire tutti i dati memorizzati su ciascun dispositivo digitale utilizzato, anche se la connessione online dei dispositivi dovesse avvenire in momenti differenti. 

I dati raccolti presso il paziente nel Telecontrollo devono essere indirizzati in modo automatico all’attenzione del team di cura, il quale più frequentemente sarà composto da sanitari di differenti organizzazioni e che collaborano da luoghi diversi. 

Si sottolinea che è prioritario che il software gestionale locale che riceve i dati del Telecontrollo sia realizzato in modo da automatizzare, o almeno facilitare, l’analisi delle tendenze ad incrementare o diminuire il valore dei parametri misurati di volta in volta.

La televisita o la teleassistenza prevista durante il Telecontrollo deve essere erogata secondo le indicazioni e gli standard adottati quando essa è erogata come prestazione singola, comprese le regole sulla certificazione dei dispositivi medici. 

Il videocolloquio e la teleconsulenza non necessitano di particolari accorgimenti di tipo sanitario per essere erogate. Il videocolloquio non necessita per definizione che il paziente interagisca per mezzo di dispositivi certificati, mentre in talune circostanze per la teleconsulenza essi potrebbero essere necessari.

Il medico, o il team di cura collegialmente, mentre svolge una videochiamata può decidere di richiedere indagini di approfondimento e/o consulenze. 

Ogni valore misurato che coincida con il limite soglia superiore o che lo oltrepassi, oppure che coincida con limite soglia inferiore o sia minore di esso, si considera indicatore di una situazione anormale, meritevole di una verifica e di una risposta sanitaria. Qualsiasi risultato che invece cada tra i due limiti soglia si considera nel range di relativa normalità del paziente.

I valori soglia sono di solito uno inferiore e uno superiore. Tuttavia, ai fini clinici, la presenza di tali due limiti non è strettamente obbligatoria e in alcuni casi può essere sufficiente stabilire un unico valore soglia. In quest’ultimo caso si deve però anche indicare se i valori considerati normali sono inferiori o superiori al valore soglia unico.

I valori soglia devono essere personalizzati in base alla situazione clinica del paziente, ma sempre in coerenza con le evidenze scientifiche e/o con le linee guida specialistiche, ove presenti. 

Gli alert si attivano in modo automatico quando i rispettivi parametri raggiungono oppure oltrepassano i valori soglia associati (stabiliti al 3.10). Tale valutazione viene facilmente eseguita in automatico dal software gestionale del Telecontrollo.

Quando il dato rilevato si trova nel range di normalità non genera alcun alert e non è associato a priori ad alcuna azione assistenziale specifica, ma deve comunque essere memorizzato e utilizzato per poter elaborare grafici che mostrino ai sanitari il suo andamento nel tempo, ai fini del controllo clinico.

Se invece il valore risulta fuori dal range di normalità, oltre a memorizzarlo e renderlo comunque disponibile nei suddetti grafici di andamento, la piattaforma gestionale locale deve generare un alert. 

La stessa piattaforma locale provvede a comunicare l’alert al personale sanitario incaricato di gestire il TLCnt, in modo da facilitarne l’operatività in risposta allo stesso alert, nell’ interesse del paziente. Sulla base dell’impostazione avvenuta in fase di preparazione del TLCnt e a seconda del modello organizzativo adottato, le notifiche di alert potranno avvenire in diverse modalità sfruttando le tecnologie disponibili, purché l’alert giunga immediatamente all’ attenzione di almeno uno dei sanitari in quel momento responsabili del servizio. 

In questo caso l’alert genera una risposta sanitaria che viene gestita nell’ambito del percorso clinico del paziente e quindi esso assume un significato completamente diverso dall’alert nel Telemonitoraggio. In questo caso l’alert è utilizzato solitamente come punto di riferimento per decidere alla successiva videochiamata gli eventuali aggiornamenti della terapia o la necessità di ulteriori accertamenti.

Dati raccolti nel TLCnt vengono gestiti per mezzo della piattaforma software locale che li organizza per il loro utilizzo in tempo reale durante la videochiamata periodica.

I dati inviati alla piattaforma locale a supporto dell'attività clinica sono archiviati e organizzati in modo tale da essere utilizzati in grafici, dashboard, report, ecc.

Durante la video chiamata, in base ai parametri rilevati nell’ intervallo di tempo predefinito o in tempo reale, il medico di riferimento, o il team di cura collegialmente, potrebbe constatare la necessità di apportare modifiche al trattamento.

Il medico responsabile del servizio di Telecontrollo valuta le modifiche al trattamento indicate e le prescrive direttamente per mezzo di apposite funzionalità digitali di cui la piattaforma locale dovrà essere dotata. 

La valutazione periodica è sempre programmata a intervalli di tempo adeguati ai bisogni assistenziali. Ogni valutazione periodica sarà eseguita dal medico responsabile del servizio sanitario al termine del rispettivo periodo di valutazione. Laddove necessario in base al calendario programmato il personale infermieristico, o sanitario con specifica formazione, svolgerà attività di supporto alla valutazione. 

Il medico responsabile del servizio, anche con il supporto di altre figure professionali coinvolte nel processo, a seconda delle necessità cliniche del paziente e unitamente agli outcome raggiunti, potrà decidere la conduzione del servizio sanitario di Telemonitoraggio o Telecontrollo come segue:

-        Prosecuzione, con eventuali variazioni al piano di erogazione (si veda 4.3.1);

-        Sospensione temporanea (si veda 4.3.2);

-        Conclusione (si veda Sezione 5).

In caso il medico decida la sospensione temporanea del Telemonitoraggio o Telecontrollo, egli redigerà il referto di sospensione, che dovrà contenere:

1.      le date inizio e fine del periodo di sospensione,

2.      la motivazione della sospensione,

3.      le informazioni riportate nel più recente report periodico precedente alla sospensione,

4.      la struttura assistenziale a cui il paziente è affidato durante la sospensione. 

Al termine del periodo di sospensione, il medico responsabile del servizio sanitario di Telemonitoraggio o Telecontrollo procederà alla rivalutazione del caso e potrà disporre:

1. la riattivazione diretta dello stesso servizio sanitario senza cambiamenti (riprendendo erogazione come da Sezione 3);
2. la riattivazione associata all’esecuzione di una nuova procedura di prescrizione (vedere Sezione 2), in caso che durante la sospensione sia terminato il periodo previsto inizialmente per l’erogazione del Telemonitoraggio o Telecontrollo;
3. la cessazione, in caso il paziente non necessiti di proseguire (si veda Sezione 5). 

Si veda successiva sezione 5.

Se il bilancio è sfavorevole il servizio non può essere erogato e il medico indica i motivi nel referto finale di non erogabilità (si veda 1.5)

Se emergono controindicazioni assolute il servizio di Telemonitoraggio o Telecontrollo non può essere erogato e il medico responsabile del servizio deve elencare le controindicazioni assolute rilevate nel referto finale di non erogabilità (si veda 1.5). Il medico assicura comunque che il paziente possa iniziare, o continuare, in presenza la cura e l’assistenza necessarie (si veda 1.6). 

Se emergono controindicazioni relative all’arruolamento, allora il medico responsabile del servizio deve valutare il bilancio rischio-beneficio tra indicazioni e controindicazioni, secondo i principi della normale pratica medica.

Se il bilancio è favorevole all’avvio del servizio, allora il paziente prosegue la procedura di arruolamento (si veda successivo 1.3)

A seconda delle competenze richieste per la gestione del paziente e di quanto previsto nel piano di erogazione, quando il valore fuori soglia non indica la necessità di trattamento in urgenza/emergenza, potranno intervenire nella risposta sanitaria le seguenti figure nel perimetro della propria responsabilità professionale:

• il medico responsabile del servizio di Telemonitoraggio nel caso di: variazioni della terapia farmacologica in corso; definizione del piano terapeutico; introduzione di un nuovo farmaco; richiesta di altre visite, consulenze specialistiche, indagini,etc.
• il team multidisciplinare, laddove già presente, per condividere e integrare le scelte diagnostico terapeutiche;
• il medico specialista di altra branca (es. il Cardiologo in qualità di responsabile dell’erogazione del servizio di Telemonitoraggio al paziente con pregresso STEMI, potrà richiedere l’intervento del Diabetologo per alert clinici legati a scompenso glicemico);
• il personale infermieristico adeguatamente formato (anche nella funzione di care management) nel caso in cui il paziente necessiti di attività che non richiedano una prescrizione da parte del medico (es. educazione stili di vita: alimentazione; sonno) o che supportino il paziente nel seguire l’indicazione del medico (es. pianificazione visita in presenza per riprogrammare il dispositivo);
• altre figure professionali sanitarie (es. psicologo, dietista, fisioterapista, ecc.) coinvolte su richiesta del medico (es. indicazione di dieta corretta per episodio di iperglicemia; consulenza psicologica per episodio di aritmia da stress). 

Garantire l’attivazione del SEU (Sistema Emergenza Urgenza). La chiamata di soccorso al SEU può essere fatta dal paziente e/odal caregiver. Tuttavia, l’operatore sanitario di riferimento del TLMon si accerterà che essi siano in grado di contattare in tempo utile il SEU, oppure provvederà egli stesso all’attivazione del servizio di urgenza.

Una volta attivato, il coordinamento delle attività sanitarie passa al SEU e il TLMon fornisce ad esso il supporto per mezzo del sistema in quel momento in essere, fino alla presa in carico da parte del SEU.

Quando il SEU conferma l’avvenuta presa in carico del paziente, il TLMon cessa.

Si tratta di una valutazione estemporanea che il medico responsabile del servizio ritiene necessaria alla comparsa di un alert rilevato o per un’improvvisa complicanza o per altra patologia concomitante. 

Per il prosieguo si faccia riferimento all' iter relativo all'attivazione e gestione di alert nella sezione 3.

Si veda iter sezione 3.

I dati inviati alla piattaforma locale a supporto dell'attività clinica sono archiviati e organizzati in modo tale da essere utilizzati in grafici, dashboard, report, ecc.

Il proseguimento del Telemonitoraggio dopo l’attivazione di alert e la messa in atto di una risposta sanitaria è da considerare una decisione diagnostico-terapeutica e spetta al medico responsabile del servizio.

Nel caso in cui la risposta sanitaria generata dall’ attivazione di alert sia eseguibile con una modalità tale da conservare l’operatività del Telemonitoraggio il paziente può proseguire il servizio come già organizzato.

Il medico responsabile del Telemonitoraggio valuterà anche se proseguire con il piano di erogazione formulato in precedenza alla risposta sanitaria da alert, oppure se sia necessario apportare al piano delle modifiche per renderlo più efficace. 

Il report periodico, oltre alla sintesi della valutazione, potrà contenere le seguenti informazioni relative al periodo:

1.      data di esecuzione della valutazione;

2.      elenco delle attività sanitarie svolte;

3.      elenco dei parametri rilevati;

4.      la durata nel tempo delle misurazioni (espressa in giorni);

5.      i valori soglia stabiliti per gli alert previsti (anche nel Telecontrollo, se presenti);

6.      il valore medio registrato per ogni parametro, completo di range max-min;

7.      il numero di episodi di attivazione degli alert (anche nel Telecontrollo, se presenti);

8.      eventuali modifiche alla terapia applicate (si veda successivo 4.3.1).