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La valutazione di utilità clinica della televisita ne stabilisce la realizzabilità pratica, ovvero analizza se la situazione in cui essa viene eseguita è tale da consentire di rispondere al quesito medico posto dal richiedente. La valutazione di utilità esiste per la televisita dal momento che la prestazione deve essere eseguita a distanza e le tecnologie attuali non ne permettono l’esecuzione come la visita in presenza.

La valutazione di sicurezza clinica per l’esecuzione di una televisita consiste nel verificare se le attività cardine della visita medica, ovvero la raccolta dell’anamnesi e l’esecuzione dell’esame obiettivo, siano eseguibili a distanza per raggiungere l’obiettivo atteso dalla televisita.

Nella pratica, sono tre i principali fattori che possono essere analizzati per la suddetta verifica:

• la quantità e rilevanza delle informazioni anamnestiche, ottenibili durante la televisita, necessarie a risolvere il quesito della richiesta (si veda 2.2.1);
• il grado di limitazione dell’esame obiettivo conseguente alla situazione in cui la televisita si svolge (si veda 2.2.2);
• quali dati, provenienti dall’uso di eventuali dispositivi digitali presso il paziente, possano contribuire all’obiettivo della televisita (si veda 2.2.3). 

La televisita si basa a priori sulla garanzia di un adeguato collegamento video tra medico e paziente, consentendo anche la raccolta dell'anamnesi. Tuttavia, come in una visita in presenza, l'anamnesi potrebbe essere incompleta, ma ciò non giustifica l'interruzione della televisita, che può comunque concludersi indicando le informazioni mancanti e gli approfondimenti necessari (si veda successiso task 2.2.2). Se invece ci sono problemi tecnici che impediscono una comunicazione adeguata, il medico deve interrompere la televisita e organizzare una visita in presenza.

Nella televisita, e più in generale in telemedicina, con le tecnologie attuali non è mai possibile completare l'esame obiettivo previsto dalla pratica medica. Ne consegue che non può mai essere erogata una televisita quando la situazione del paziente renda necessario un esame obiettivo completo per la corretta esecuzione. Se la situazione del paziente è tale per cui la porzione di esame obiettivo necessaria a soddisfare il quesito posto è anche quella eseguibile con certezza a distanza, allora la televisita può essere completata in modo sicuro ed efficace (si veda successivo 2.2.3).

La televisita può beneficiare anche dell'uso di dispositivi digitali per raccogliere dati prima e durante la prestazione. I dati preliminari arricchiscono l'anamnesi, mentre quelli raccolti durante la visita possono integrare o completare l'esame obiettivo.

La compliance digitale del paziente è la sua disponibilità a interagire tramite sistemi digitali, aspetto fondamentale per l'efficacia della televisita. In caso il paziente sia impossibilitato per menomazioni fisiche o deficit cognitivi, la televisita può sempre essere eseguita con il supporto di un caregiver che si trovi presso il paziente.

Il paziente che non può accedere alla televisita, laddove le condizioni cliniche lo richiedano, dovrà essere sottoposto a visita in presenza in tempi adeguati. Il medico che non abbia ritenuto la televisita eseguibile supporterà il paziente nella pianificazione della visita in presenza. Dovranno essere fornite utili indicazioni e in caso anche consegnare nuova adeguata prescrizione. 

La prenotazione di una televisita richiede una prescrizione dematerializzata, sia per il SSN che per prestazioni private.

La prenotazione della Televisita potrà avvenire tramite l’utilizzo delle agende del sistema CUP Regionale o interaziendale, con le modalità già utilizzate (es. servizi di prenotazione online regionali o aziendali, sportelli fisici CUP delle strutture sanitarie, prenotazione telefonica tramite il Contact Center Regionale/Aziendale), previo aggiornamento degli applicativi e permettendo il trasferimento automatico all’Infrastruttura Regionale di Telemedicina dei dati necessari per la rendicontazione dell’attività (si veda successivo 3.2).

Il paziente riceve un link per accedere alla piattaforma di autenticazione e autorizzare il trattamento dei dati. Successivamente il paziente può caricare la documentazione necessaria per la visita, seguendo le indicazioni del medico, prima o durante la televisita. Dopo la visita, non sarà possibile caricare ulteriori dati.

Una volta avvenuta la prenotazione della Televisita, qualora necessario, potranno essere effettuate verifiche legate alla gestione amministrativa del servizio (es. verifica ricetta dematerializzata con il SAR o con il SAC). In particolare, potranno essere verificate: la corretta associazione prescrizione-prenotazione; l'erogabilità della ricetta; l'avvenuto pagamento della prestazione.

Ultimati i controlli di accettazione da parte del personale amministrativo si proseguirà come da iter descritto in sezione 4.

L'esecuzione della televisita comincia sempre con il collegamento alla piattaforma regionale o aziendale, per mezzo della procedura di riferimento adottata. Sia il medico che il paziente/caregiver, attiveranno il collegamento con il sistema di videochiamata che metterà a disposizione l’ambulatorio virtuale alla data stabilita durante la prenotazione.

A seconda del caso clinico, il medico responsabile della televisita potrà visualizzare la documentazione clinica pregressa, ove condivisa dal paziente. E' necessario che la piattaforma di telemedicina consenta la condivisione dello schermo, per facilitare lo scambio di informazioni durante la visita.

Il colloquio che il medico conduce per raccogliere l’anamnesi durante una televisita si svolge in modo del tutto sovrapponibile a quello della visita in presenza.

Durante l’anamnesi è fondamentale anche che il medico possa visionare la documentazione sanitaria che il paziente mette a disposizione, anche potendo condividere lo schermo, oppure inviando in chat riproduzioni fotografiche (es. referti, tracciati). 

Le modalità con cui eseguire l’esame obiettivo in televisita, anche per mezzo di dispositivi digitali disponibili presso il paziente, dipendono dall’ambito specialistico e dal tipo di patologia che si vuole diagnosticare o tenere sotto controllo medico a distanza. 

In questa fase il medico riepiloga al paziente le conclusioni a cui è giunto e che poi saranno inserite nel referto/annotazione che documenterà la prestazione (si veda sezione 5).

Se il medico al termine della televisita ritiene che la prestazione erogata da remoto non sia stata sufficiente a raggiungere gli obiettivi prefissati, allora prescriverà una nuova visita in presenza e/o ulteriori accertamenti diagnostici. L’organizzazione sanitaria di pertinenza dovrà garantire che il medico possa eseguire la prescrizione sia durante la televisita che successivamente.

In questi casi, l’organizzazione che eroga la televisita dovrà rendere possibile la prenotazione su agende digitali di una nuova visita tradizionale in presenza, comunque possibile in tempi adeguati alle necessità del paziente e senza ulteriori oneri a suo carico.

Il MMG/PLS che esegua una televisita provvederà all'annotazione dell'esito della prestazione che dovrà contenere almeno:

1. data/ora della televisita,
2. presenza o meno del caregiver presso il paziente,
3. motivo per cui è stata eseguita,
4. conclusioni,
5. indicazioni. 

Il file generato dalla suddetta annotazione del MMG/PLS non avrà automaticamente il valore di referto, come nel caso della televisita specialistica, ma dovrà assumere comunque un formato digitale tale da poter consentirne all’occorrenza l’invio al FSE, ove sia necessario comunicare ad altri medici quanto rilevato durante la televisita. 

Il medico specialista inserirà nel referto specialistico le conclusioni a cui è giunto per mezzo della telelvisita, primariamente fornendo la risposta al quesito posto ed eventualmente aggiungendo ciò che ritiene necessario per proseguire la gestione clinica del paziente.

Oltre a ciò, il medico completerà all’occorrenza il referto specialistico secondo quanto prevede la usuale prassi medica, dando indicazioni su eventuali ulteriori accertamenti e/o controlli e sul trattamento da svolgere.

A titolo esemplificativo, si riportano alcune informazioni da includere nel referto:

1. data/ora della televisita;
2. quesito diagnostico o motivazione della richiesta;
3. sintesi anamnestica;
4. sintesi dell’esame obiettivo svolto;
5. altri dati/informazioni raccolti/e durante la televisita;
6. conclusioni diagnostiche ed eventuali suggerimenti di approfondimento diagnostico;
7. prescrizioni terapeutiche;
8. eventuali indicazioni di altre prestazioni di Telemedicina (ad es. necessità di Telemonitoraggio);
9. identità del medico refertante.

Lo specialista provvederà alla stesura del referto in formato digitale, secondo le modalità stabilite dall’organizzazione di riferimento. Il referto potrà essere trasferito automaticamente al FSE tramite il sistema digitale utilizzato per la redazione. 

Il medico per motivare la richiesta di una televisita pone le indicazioni mediche alla sua esecuzione e per farlo utilizza gli stessi criteri clinici e deontologici che adotterebbe se la visita da richiedere fosse in presenza. 

E' necessario che il medico richiedente renda sempre esplicito il quesito che egli pone al medico interpellato (si veda sezione 2).

Il medico deve valutare sia l'utilità che la sicurezza clinica di una televisita, confrontando la condizione generale dell'assistito con le azioni mediche possibili mediante la tecnologia disponibile.

La richiesta di televisita può essere effettuata dal MMG/PLS (si veda 1.1.1); direttamente dall'assistito (si veda 1.1.2); dal medico specialista (si veda 1.1.3).

Il MMG/PLS può trovarsi in varie situazioni in cui è indicato richiedere una televisita ad un medico specialista. Egli chiederà al paziente il consenso alla televisita chiarendone finalità e utilità.

L’assistito, o suo delegato, o il genitore/tutore in caso di minore, può richiedere autonomamente una televisita, sia al Medico di Medicina Generale (MMG) o al Pediatra di Libera Scelta (PLS), sia allo specialista secondo le procedure organizzative e di prenotazione descritte nel task 1.2.

Il medico specialista potrà deciderà di richiedere la televisita ad uno specialista di altra disciplina medica. E' possibile che egli interpelli anche un altro medico della stessa specialità, per dirimere problematiche inusuali. 

La richiesta di televisita da parte di uno specialista verso un altro specialista può avvenire principalmente per i seguenti motivi:

• per conferma della diagnosi da parte di altro specialista con maggiore esperienza specifica;
• per necessità di formulare una diagnosi differenziale in situazioni di particolare complessità;
• per valutare in modo collaborativo l'evoluzione del quadro clinico e del piano terapeutico correlato. 

La richiesta di televisita, basata su criteri medici, è seguita dalla prescrizione (si veda 1.2).

A seguito di una richiesta/prenotazione diretta da parte dell’assistito, il medico svolgerà un colloquio preliminare con paziente/caregiver per verificare la presenza delle seguenti condizioni (subtask) propedeutiche all'erogazione della televisita.

La prescrizione di televisita può svolgersi in una delle seguenti modalità:

• il MMG/PLS può prescrivere una televisita specialistica per sua stessa indicazione, previo consenso dell’assistito, o di suo delegato, o genitore/tutore in caso di minore, oppure partendo da una richiesta dell’assistito;
• il medico specialista durante l’attività istituzionale può prescrivere una televisita indirizzandola ad altro servizio specialistico del SSN, sia della propria specialità che di altre, se lo ritiene necessario nell’interesse esclusivo dell’assistito e previo consenso. 

Per il prosieguo si veda iter sezione 2.

Il MMG/PLS dopo aver acquisito i consensi al trattamento dei dati e alla prestazione da parte del paziente provvederà direttamente alla pianificazione della televisita utilizzando le procedure organizzative e i sistemi di prenotazione già adottati per le visite in presenza.

Per il prosieguo si veda iter sezione 2.

Il paziente che non può accedere alla televisita, laddove le condizioni cliniche lo richiedano, potrà essere sottoposto a visita in presenza. In tal caso il medico fornirà utili indicazioni per supportare il paziente nella pianificazione della visita in presenza.

Il medico, prima di attivare la Televisita, ha la responsabilità di effettuare un colloquio con il paziente, il tutore legale o chi esercita la podestà genitoriale, eventualmente insieme al caregiver, per informare in modo completo sulle modalità di svolgimento, benefici e rischi del servizio, sulle alternative in presenza, sui comportamenti corretti da adottare, sull’iter organizzativo e sulle azioni da intraprendere in caso di interruzione della connessione. Al termine del colloquio il medico richiede al paziente la sottoscrizione del consenso informato per eseguire la Televisita redatto ai sensi di normativa vigente.